白癜风诊疗

白癜风诊疗 [标签:url] [标签:科室] 摘要：用于稳定期白癜风患者（稳定6个月以上），尤其适用于稳定期的未定类型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。 白癜风治疗目的是控制皮损发展，促进白斑复色。 一、选择治疗方法时主要考虑因素 1．病期：分进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分（VIDA）积分［1］、同形反应、Wood灯。①VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大（+4分），近3个月出现新皮损或原皮损扩大（+3分），近6个月出现新皮损或原皮损扩大（+2分）；近1年出现新皮损或原皮损扩大（+1分）；至少稳定1年（0分）；至少稳定1年且有自发色素再生（-1分）。总分>1分即为进展期，≥4分为快速进展期；②同形反应：皮肤损伤1年内局部出现白斑。损伤包括物理性（创伤、切割伤、抓伤）、机械性摩擦、化学性/热灼伤、过敏性（接触性皮炎）或刺激性反应（接种疫苗、纹身等）、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗性（放射治疗、光疗）。白斑发生于持续的压力或摩擦部位，或者是衣物/饰品的慢性摩擦部位，形状特殊，明显由损伤诱发；③Wood灯：皮损颜色呈灰白色，边界欠清，Wood灯下皮损面积大于目测面积，提示是进展期。皮损颜色是白色，边界清，Wood灯下皮损面积≤目测面积，提示是稳定期。以上3条符合任何一条即可考虑病情进展；④可同时参考激光共聚焦扫描显微镜（简称皮肤CT）［2］和皮肤镜的图像改变，辅以诊断。 2．白斑面积（手掌面积约为体表面积1%）：1级为轻度，<1％；2级为中度，l％～5％；3级为中重度，6％～50％；4级为重度，>50％。白斑面积也可按白癜风面积评分指数（vitiligoareascoringindex，VASI）来判定。VASI=∑（身体各部占手掌单元数）×该区域色素脱失所占百分比，VASI值为0~100［3］。 3．型别：根据2012年白癜风全球问题共识大会（VGICC）及专家讨论，分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。①节段型白癜风：沿某一皮神经节段分布（完全或部分匹配皮肤节段），单侧的不对称的白癜风。少数可双侧多节段分布；②非节段型白癜风：包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片，面积为1~3级；泛发型为白斑面积4级（>50%）；面肢端型指白斑主要局限于头面、手足，尤其好发于指趾远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型；黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位，可发展为散发型、泛发型；③混合型白癜风：节段型和非节段型并存；④未定类型白癜风：指非节段型分布的单片皮损，面积为1级。 4． ：面部复色 好，口唇、手足部位复色 差。病程越短， 越好。儿童 优于 。 二、治疗原则 一进展期白癜风： 1．未定类型（原称局限型）：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<0.1％的8-甲氧 （8-MOP）；维生素D3衍生物；局部光疗可选窄谱中波紫外线（NB-UVB）、308nm准分子激光及准分子光。对于快速进展期，可系统用激素。 2．非节段型与混合型：VIDA积分>3分考虑系统用激素，中医中药、NB-UVB、308nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗可联合系统用激素或抗氧化剂，避免光疗引起的氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。 3．节段型：参考进展期未定类型治疗。 二稳定期白癜风： 1.未定类型（原称局限型）：外用光敏剂（如呋喃香豆素类药物8-MOP等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期未定类型。 2.非节段型与混合型：光疗（如NB-UVB，308nm准分子光及准分子激光等）、中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用药参考稳定期未定类型。 3.节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植（稳定6个月以上），包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。 三、治疗细则 一激素治疗： 1．局部外用激素：适用于白斑累及面积<2%~3％体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1~3个月或在皮肤科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。 推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3～4个月无复色，则表明激素 差，需更换其他治疗方法。 2．系统用激素：适用于VIDA>3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。 进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg·kg-1·d-1，连服1～3个月，无效中止。见效后每2~4周递减5mg，至隔日5mg，维持3~6个月。或复方倍他米松针1ml，肌内注射，每20~30d1次，可用1~4次或由医生酌情使用。 二光疗： 1．局部光疗：NB-UVB每周治疗2~3次，根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为最小红斑量的70％。下次照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间<24h，治疗剂量增加10％～20％，直至单次照射剂量达到3.0J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）。如果红斑超过72h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少10％～20％。如果红斑持续24～72h，应维持原剂量治疗。308nm单频准分子光、308nm准分子激光：每周治疗2~3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB-UVB。 2．全身NB-UVB治疗：适用于皮损散发或泛发的非节段型或混合型白癜风。每周治疗2~3次，初始剂量及下次治疗剂量调整与局部NB-UVB相同。光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越好，累积剂量大易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应大。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受（平台期）的出现有关。①如出现平台期（连续照射20~30次后，无色素恢复）应停止治疗，休息3~6个月，起始剂量以最小红斑量开始；②在治疗3个月无效应停止治疗；③只要有持续复色，光疗可继续；④不建议进行维持性光疗；⑤快速进展期，联合系统用激素治疗，可避免光疗诱发的同形反应，起始剂量<70%的最小红斑量。病程短、非节段型 优于病程长、节段型；面颈、躯干 优于肢端。 3．光疗的联合治疗：光疗联合疗法 优于单一疗法。联合治疗主要有：光疗+激素口服或外用；光疗+钙调神经磷酸酶抑制剂外用；光疗+口服中药制剂；光疗+维生素D3衍生物外用；光疗+光敏剂外用；光疗+移植治疗；光疗+口服抗氧化剂；光疗+点阵激光治疗；光疗+皮肤磨削术等。 4.局部光化学疗法及口服光化学疗法：由于其 并不优于NB-UVB，不良反应多，已被NB-UVB取代。 三移植治疗： 适用于稳定期白癜风患者（稳定6个月以上），尤其适用于稳定期的未定类型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。选择移植方法需考虑白斑的部位和面积，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括：自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。移植治疗与光疗联合治疗可提高 。 四钙调神经磷酸酶抑制剂： 包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间连续应用3~6个月，间歇应用可更长，复色效果比较好的部位是面部和颈部。特殊部位如眶周可首选应用，黏膜部位和生殖器部位也可使用［4］，无激素引起的不良反应，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，痤疮出现或加重等。 五维生素D3衍生物： 外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308nm准分子激光等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB-UVB治疗白癜风的 。 六中医中药： 分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证）。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应中药。 七脱色治疗： 主要适用于白斑累及面积>95％的患者。已证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。 1.脱色剂治疗：20％氢醌单苯醚，每日2次外用，连用3~6周；也可用20％4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。开始用10％浓度的脱色剂，以后每1~2个月逐渐增加浓度。每天两次外用，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1~3个月出现临床 。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体涂药后2～3h禁止接触他 肤。 2.激光治疗：可选Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。 八遮盖疗法： 用于暴露部位皮损，用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。 九儿童白癜风： 局限性白斑：<2岁的儿童，可外用中效激素治疗，间歇外用疗法较为安全；>2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于局限性儿童白癜风的治疗。快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5~10mg/d，连用2~3周。如有必要，可以在4~6周后再重复治疗一次。 十辅助治疗： 应避免诱发因素如外伤、暴晒和精神压力，特别是在进展期。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。